Urutan Pengambilan Tabung Vacutainer (Order of Draw) Sesuai Standar CLSI untuk Mencegah Kesalahan Pre-Analitik

Urutan pengambilan tabung vacutainer atau order of draw adalah sekuens baku yang ditetapkan oleh Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) untuk menentukan tabung mana yang harus diisi terlebih dahulu saat mengambil beberapa tabung dalam satu tusukan vena. Urutan ini dirancang secara spesifik untuk mencegah carryover aditif dari satu tabung ke tabung berikutnya, yang merupakan salah satu penyebab utama kesalahan pre-analitik di laboratorium klinik.

Kepatuhan terhadap order of draw bukan sekadar prosedur administratif, melainkan langkah pencegahan yang melindungi validitas hasil pemeriksaan. Pelanggaran urutan pengambilan dapat menghasilkan kontaminasi silang aditif yang mengubah nilai parameter tertentu secara signifikan, berpotensi mempengaruhi diagnosis dan terapi pasien.

Poin utama tentang order of draw:

• Acuan standar: CLSI GP41 (edisi terbaru: CLSI PRE02 edisi ke-8, 2025)
• Tujuan: mencegah carryover aditif antar tabung
• Urutan baku: kultur darah, sitrat, serum/SST, heparin, EDTA, fluorida
• Berlaku untuk: semua metode pengambilan (vacutainer, spuit, butterfly)
• Dampak pelanggaran: hasil laboratorium yang keliru dan berpotensi berbahaya secara klinis

Apa Itu Order of Draw dan Mengapa Ditetapkan oleh CLSI?

Order of draw adalah urutan standar pengisian tabung vacutainer yang ditetapkan oleh CLSI untuk memastikan aditif dari satu tabung tidak terbawa ke tabung berikutnya melalui jarum saat pengambilan darah multipel. CLSI menetapkan urutan ini dalam pedoman GP41 yang menjadi acuan internasional untuk pengambilan sampel darah vena.

Carryover terjadi karena sejumlah kecil aditif dari tabung yang baru saja diisi dapat menempel pada ujung jarum bagian dalam dan terbawa masuk ke tabung berikutnya saat tabung diganti. Meskipun jumlah aditif yang terbawa sangat sedikit, dampaknya dapat signifikan pada pemeriksaan yang sensitif terhadap kontaminasi.

CLSI menetapkan urutan pengambilan berdasarkan prinsip bahwa setiap tabung ditempatkan pada posisi di mana carryover aditif dari tabung sebelumnya memberikan dampak paling minimal terhadap pemeriksaan yang akan dilakukan. Tabung untuk pemeriksaan yang paling sensitif terhadap kontaminasi ditempatkan di awal, sementara tabung dengan toleransi lebih tinggi ditempatkan di akhir.

Urutan pengambilan ini berlaku universal untuk semua metode pengambilan darah, baik menggunakan sistem tabung vakum langsung, spuit dengan transfer ke tabung, maupun perangkat butterfly (winged collection set). Konsistensi penerapan urutan ini di seluruh fasilitas menjadi bagian dari standar mutu laboratorium.

Bagaimana Urutan Pengambilan Tabung yang Benar Menurut CLSI?

Urutan pengambilan tabung yang benar menurut pedoman CLSI dimulai dari tabung kultur darah dan diakhiri dengan tabung fluorida/oksalat. Setiap posisi dalam urutan memiliki alasan teknis spesifik yang berkaitan dengan pencegahan kontaminasi dan sensitivitas pemeriksaan.

Catatan penting: CLSI juga menyebutkan bahwa tabung serum plastik yang mengandung clot activator dapat menyebabkan interferensi pada pemeriksaan koagulasi. Oleh karena itu, hanya botol kultur darah, tabung serum kaca tanpa aditif, atau tabung serum plastik tanpa clot activator yang boleh diambil sebelum tabung koagulasi biru muda.

Apa yang Terjadi jika Order of Draw Dilanggar?

Pelanggaran order of draw menyebabkan carryover aditif yang mengontaminasi sampel pada tabung berikutnya, menghasilkan nilai parameter yang berubah secara signifikan. Dampak carryover berbeda tergantung jenis aditif yang terbawa dan jenis pemeriksaan pada tabung yang terkontaminasi.

• Carryover EDTA ke tabung kimia darah merupakan salah satu pelanggaran order of draw dengan dampak paling signifikan. EDTA yang terbawa ke tabung serum atau SST mengikat ion kalsium dalam sampel sehingga kadar kalsium terukur rendah secara palsu. Pada saat bersamaan, garam kalium dari K2-EDTA atau K3-EDTA meningkatkan kadar kalium secara palsu. Kedua perubahan ini dapat mempengaruhi keputusan klinis, di mana dokter mungkin mendiagnosis gangguan kalsium atau kalium yang sebenarnya tidak ada.
• Carryover EDTA ke tabung koagulasi (sitrat) menghasilkan dampak yang berbeda namun sama seriusnya. EDTA mengikat kalsium secara ireversibel, berbeda dari sitrat yang bersifat reversibel. Keberadaan EDTA dalam sampel koagulasi menyebabkan sebagian kalsium tidak dapat diaktifkan kembali saat pemeriksaan, menghasilkan PT dan aPTT yang memanjang palsu. Hasil ini dapat menyebabkan penyesuaian dosis antikoagulan yang tidak tepat pada pasien.
• Carryover clot activator dari tabung serum ke tabung koagulasi juga berdampak signifikan. Clot activator yang terbawa dapat mengaktifkan jalur pembekuan secara prematur pada sampel yang seharusnya tetap tidak membeku, menghasilkan hasil koagulasi yang tidak valid.

Bagaimana Prosedur Khusus Order of Draw Saat Menggunakan Butterfly (Winged Collection Set)?

Prosedur order of draw saat menggunakan perangkat butterfly memiliki satu langkah tambahan yang tidak diperlukan pada pengambilan menggunakan holder langsung. Perangkat butterfly memiliki selang (tubing) yang menciptakan dead space berisi udara, dan dead space ini mempengaruhi volume darah yang masuk ke tabung pertama jika tidak ditangani dengan benar.

Pedoman CLSI merekomendasikan pengambilan tabung buang (discard tube) sebelum tabung sitrat biru muda saat menggunakan butterfly dan tabung koagulasi adalah tabung pertama yang dibutuhkan. Tabung buang berfungsi mengisi dead space selang dengan darah sehingga tabung sitrat berikutnya menerima volume darah yang tepat. Tanpa tabung buang, dead space selang menyebabkan tabung sitrat terisi kurang (underfilled), yang mengubah rasio darah-sitrat dan menghasilkan PT serta aPTT yang memanjang palsu.

Tabung buang yang digunakan dapat berupa tabung tanpa aditif (merah) atau tabung yang tidak akan digunakan untuk pemeriksaan. Volume tabung buang umumnya 3 ml, cukup untuk mengisi dead space selang butterfly standar.

Jika kultur darah diperlukan bersamaan dengan koagulasi pada pengambilan menggunakan butterfly, botol kultur darah yang diambil pertama sekaligus berfungsi sebagai pengisi dead space, sehingga tabung buang tambahan tidak diperlukan. Tabung sitrat dapat langsung diisi setelah kultur darah.

Prosedur ini menjadi tanggung jawab tenaga pengambil sampel dan harus tercantum dalam prosedur operasional standar laboratorium. Pengadaan tabung buang perlu dimasukkan dalam perencanaan consumable jika laboratorium menggunakan butterfly secara rutin.

Apa Saja Kesalahan Pre-Analitik Lain yang Berkaitan dengan Pengambilan Tabung?

Selain pelanggaran order of draw, beberapa kesalahan pre-analitik lain yang berkaitan dengan pengambilan tabung vacutainer perlu diperhatikan karena sama-sama mempengaruhi validitas hasil pemeriksaan. Pencegahan kesalahan-kesalahan ini menjadi bagian dari prosedur operasional standar pengambilan sampel.

• Kesalahan pertama adalah underfilling atau pengisian tabung yang kurang dari volume nominal. Underfilling mengubah rasio darah terhadap aditif, dengan dampak paling signifikan pada tabung sitrat yang membutuhkan rasio tepat 9:1. Tabung EDTA memiliki toleransi underfilling yang lebih moderat namun tetap harus diisi dalam rentang plus minus 10 persen dari volume nominal.
• Kesalahan kedua adalah inversi atau pencampuran yang tidak memadai. Setiap tabung yang mengandung aditif harus dibalik secara lembut segera setelah pengambilan untuk memastikan pencampuran darah dengan aditif yang merata. Rekomendasi jumlah inversi bervariasi per jenis tabung, umumnya 3 hingga 4 kali untuk tabung sitrat, 5 hingga 6 kali untuk tabung SST, dan 8 hingga 10 kali untuk tabung EDTA.
• Kesalahan ketiga adalah hemolisis akibat teknik pengambilan yang tidak tepat. Hemolisis terjadi saat sel darah merah pecah dan melepaskan isi intraseluler ke dalam sampel, meningkatkan kalium, LDH, dan AST secara palsu. Hemolisis dapat disebabkan oleh penggunaan jarum yang terlalu kecil, tarikan spuit yang terlalu kuat, atau pengocokan tabung yang kasar.

• Kesalahan keempat adalah identifikasi tabung yang salah, di mana tabung dilabeli dengan identitas pasien yang keliru. Meskipun tidak berkaitan langsung dengan kualitas sampel, kesalahan ini memiliki dampak klinis yang sangat serius karena hasil pemeriksaan teratribusi pada pasien yang salah.

Bagaimana Cara Menerapkan Order of Draw yang Benar di Laboratorium dan Klinik?

Penerapan order of draw yang benar di laboratorium dan klinik membutuhkan kombinasi prosedur tertulis, pelatihan tenaga pengambil sampel, dan ketersediaan tabung yang memadai. Penerapan yang konsisten menjadi bagian dari sistem mutu laboratorium.

• Langkah pertama adalah menyusun prosedur operasional standar pengambilan sampel yang mencantumkan order of draw secara eksplisit. Prosedur ini harus mencakup urutan baku, prosedur khusus untuk butterfly, jumlah inversi per jenis tabung, dan kriteria penolakan sampel.
• Langkah kedua adalah memasang panduan visual order of draw di area flebotomi. Poster atau kartu referensi cepat yang menampilkan urutan tabung dengan warna tutup memudahkan tenaga pengambil sampel mengingat dan memverifikasi urutan saat bekerja.
• Langkah ketiga adalah memastikan pelatihan berkala bagi seluruh tenaga pengambil sampel. Pelatihan mencakup prinsip order of draw, alasan ilmiah di balik urutan, dampak pelanggaran, dan prosedur khusus. Kompetensi tenaga pengambil harus diverifikasi secara berkala.
• Langkah keempat adalah memastikan ketersediaan seluruh jenis tabung yang dibutuhkan. Kekurangan satu jenis tabung dapat memaksa tenaga pengambil mengubah urutan pengambilan atau melewati tabung tertentu, yang meningkatkan risiko kesalahan. Pengadaan tabung yang konsisten dan terencana mendukung penerapan order of draw yang benar.
• Langkah kelima adalah menerapkan sistem pengecekan dan pencatatan. Catat urutan tabung yang diambil pada formulir permintaan atau sistem informasi laboratorium sebagai dokumentasi kepatuhan yang dapat diperiksa dalam audit mutu.

Untuk konsultasi pengadaan tabung vacutainer yang mendukung penerapan order of draw lengkap, hubungi tim Medtools.id melalui WhatsApp.

Whatsapp kami Disini

Kesalahan penerapan order of draw yang sering terjadi:

• Tidak menyusun prosedur tertulis sehingga penerapan bergantung pada kebiasaan individu
• Tidak melatih tenaga pengambil sampel secara berkala
• Mengabaikan prosedur tabung buang saat menggunakan butterfly
• Mengandalkan ingatan tanpa panduan visual di area flebotomi

Kesimpulan

Urutan pengambilan tabung vacutainer sesuai standar CLSI merupakan prosedur pencegahan yang melindungi validitas hasil pemeriksaan laboratorium dari kesalahan carryover aditif. Urutan baku dimulai dari botol kultur darah, diikuti tabung sitrat biru muda, tabung serum merah atau SST kuning emas, tabung heparin hijau, tabung EDTA ungu, dan terakhir tabung fluorida abu-abu. Pelanggaran urutan ini menghasilkan kontaminasi silang yang mengubah nilai parameter secara klinis signifikan, seperti kalsium rendah palsu dan kalium tinggi palsu akibat carryover EDTA. Penerapan order of draw yang konsisten membutuhkan prosedur tertulis, pelatihan berkala, panduan visual, dan ketersediaan tabung yang memadai.

Untuk pengadaan tabung vacutainer lengkap yang mendukung kepatuhan order of draw, tim Medtools.id siap membantu melalui WhatsApp.

Whatsapp kami Disini

Pertanyaan yang Sering Diajukan

1. Apa urutan pengambilan tabung vacutainer yang benar menurut CLSI?

Urutan baku CLSI adalah: (1) botol kultur darah, (2) tabung sitrat biru muda, (3) tabung serum merah atau SST kuning emas, (4) tabung heparin hijau, (5) tabung EDTA ungu atau merah muda, dan (6) tabung fluorida abu-abu. Urutan ini berlaku untuk semua metode pengambilan.

2. Mengapa tabung sitrat harus diambil sebelum tabung EDTA?

Tabung sitrat ditempatkan sebelum EDTA karena pemeriksaan koagulasi sangat sensitif terhadap kontaminasi EDTA. Carryover EDTA ke tabung sitrat menyebabkan pengikatan kalsium ireversibel yang menghasilkan PT dan aPTT memanjang palsu, berpotensi mempengaruhi keputusan terapi antikoagulan pasien.

3. Apakah order of draw sama untuk pengambilan dengan spuit dan vacutainer?

Ya. CLSI menetapkan bahwa order of draw berlaku sama untuk pengambilan dengan spuit, tabung vakum langsung, maupun butterfly. Pada pengambilan dengan spuit, darah ditransfer ke tabung sesuai urutan yang sama setelah pengambilan selesai.

4. Kapan tabung buang (discard tube) diperlukan?

Tabung buang diperlukan saat menggunakan butterfly dan tabung koagulasi (sitrat) adalah tabung pertama yang dibutuhkan. Tabung buang berfungsi mengisi dead space selang butterfly agar tabung sitrat menerima volume darah yang tepat dan rasio darah-sitrat 9:1 terjaga.

5. Bagaimana jika hanya satu jenis tabung yang diambil?

Jika hanya satu jenis tabung yang dibutuhkan, order of draw tidak relevan karena tidak ada risiko carryover antar tabung. Namun jika menggunakan butterfly untuk tabung sitrat tunggal, prosedur tabung buang tetap diperlukan untuk mengisi dead space selang.

Informasi dalam artikel ini bersifat edukatif untuk keperluan procurement dan pemahaman mutu laboratorium. Penerapan prosedur pengambilan sampel dan order of draw harus dilakukan oleh tenaga laboratorium yang kompeten sesuai standar fasilitas.

Daftar Pustaka

• Clinical and Laboratory Standards Institute. GP41: Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens. 7th ed. Wayne (PA): CLSI; 2017.
• Lippi G, Chance JJ, Church S, Dazzi P, Fontana R, Giavarina D, et al. Preanalytical quality improvement: from dream to reality. Clin Chem Lab Med. 2011;49(7):1113-1126.
• Simundic AM, Bolenius K, Gils C, Nybo M, Grankvist K, Lippi G, et al. Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venous blood sampling. Clin Chem Lab Med. 2018;56(12):2015-2038.